李先承,李秀男,郑伟,吴广圳,于睨,蔡玮,王晓梅,杨东平,孙军,宋希双(大连医科大学附属第一医院 泌尿外科,辽宁 大连 116011)[摘要] 目的 评价彩超引导下微创经皮肾镜微创治疗上尿路结石的临床疗效和安全性。 方法 2010年10月至2013年7月本院在彩超引导下经皮肾镜微创治疗肾结石共152例,应用第四代汇福康国产超声碎石机(型号CQS-01)125例,应用Cyberwand双导管碎石机27例,记录手术时间,观察清石率、住院时间和并发症。 结果 152例患者均成功建立经皮肾通道,147例一期碎石,4例二期碎石(术中出血),1例中转开放手术(并发气胸)。应用CQS-1时采用大功率钬激光碎石18例,超声碎石85例,超声联合气压弹道碎石22例,手术时间分别为46±17min,65±28min,72±25min,应用Cyberwand双导管碎石机手术时间为60±30min。一期清除结石125例(89.2%),17例术后结合ESWL排净,10例有少量结石残留。一期取净结石患者平均住院时间7.6天。无毗邻脏器损伤。结论 彩超引导下经皮肾镜微创治疗肾结石,具有安全,易操作,高效,并发症少等优势,值得临床推广应用。[关键词] 经皮肾镜;国产EMS;Cyberwand双导管碎石机;碎石术[中图分类号] R692.4Clinical effects of mini-percutaneous nephrolithotomy for the treatment of upper urinary stones by color Doppler ultrasound guidance: Report of 152 casesLI Xian-cheng, LI Xiu-nan, ZHENG Wei, WU Guang-zheng,YU Ni,CAI Wei,WANG Xiao-mei,YANG Dong-ping,SUN Jun,SONG Xi-shuang(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian 116011, China)[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of upper urinary stones by color Doppler ultrasound guidance. Methods From October 2010 to July 2013, a total of 152 patients with renal calculi suitable for PCNL were treated with domestic Fuhuikang-Ⅳ ultrasonic and pneumatic lithotriptor (CQS-01) and Cyberwand dual probe lithotripter. The data were collected and analyzed with regard to operation time, postoperative stone clearance rate, postoperative hospital stays, adverse events rate. Results Percutaneous reanl access was established successfully in 152 patients. 147 patients were treated with once PCNL, 4 patient was treated with twice PCNL because of blood loss, and 1 patient was converted to open surgery as a result of pneumothorax. The average operative time of 18 patients treated with holmium laser was 46±17min, the one of 85 patients treated with ultrasonic was 65±28min, the one of 22 patients treated with ultrasonic and pneumatic was 72±25min and the one of 27 patients treated with Cyberwand was 60±30min. The stone free rate of the first stage was 89.2% (125 patients). 17 patients underwent extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL). A little residual stones were found in 10 patients with no treatment. Average postoperative hospital stay was 7.6 days. There were no serious adverse events as adjacent viscus injury. Conclusions Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) for the treatment of upper urinary stones by color Doppler ultrasound guidance is safe and effective.[Key words] Percutaneous nephrolithotomy; domestic EMS; Cyberwand dual probe lithotripter; lithotripsy 对于直径大于2cm及复杂性肾结石、体外冲击波碎石(extracorporreal shock wave lithotripy, ESWL)治疗失败的结石,经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)已成为首选的治疗方法。目前PCNL的方式主要有气压弹道碎石、超声碎石、钬激光碎石等,其中超声碎石除了具有碎石功能外,还可在碎石的同时进行清石,效率明显提高并保持肾脏处于低压灌注状态,但当遇到异常坚硬的结石时,超声很难击碎,因此超声常与气压弹道联合使用[1]。目前国内外普遍采用的设备是瑞士EMS-Ⅲ气压弹道联合超声碎石清石系统[2]和美国Cyberwand双导管超声碎石清石系统[3]。有早期的对照研究显示,第四代汇福康国产超声碎石机(CQS-01)与瑞士EMS公司碎石机在临床疗效及安全性等方面结果相似[4]。Cyberwand双导管碎石机在疗效上与EMS-Ⅲ相似,且其出血少,安全性优于后者[5] 。 我院2010年10月至2013年7月在超声定位下经皮肾镜微创治疗肾结石共152例,效果满意,现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组共152例肾结石患者,其中男70例,女82例;年龄28~85岁,平均年龄51±18岁。术前均行超声、泌尿系X线平片(kidney ureter bladder, KUB)+静脉尿路造影(intravenous urography, IVU),必要时行肾脏CT及三维重建以明确结石的大小、空间分布定位、肾积水程度和肾盏结构等情况。左肾结石90例,右肾结石62例;肾盂结石99例,肾盏结石53例,上盏8例,中盏17例,下盏28例;肾盂输尿管交界处结石15例;肾多发结石18例,鹿角形结石14例。结石直径为1.0~7.6cm,平均为3.5±1.5cm。98例患者伴有不同程度肾积水,合并高血压病33例,糖尿病19例,冠心病11例,泌尿系感染27例,肾功能不全15例。术前常规行尿常规、中段尿细菌培养,围手术期预防性应用敏感抗生素。1.2 手术方法 患者采用全身麻醉,先取截石位膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管,留置输尿管导管以便术中建立人工肾积水。改俯卧位,患侧腰部垫高,使肾脏相对固定,从逆行插管持续向患肾滴入生理盐水制造人工肾积水。利用超声定位方法了解患肾位置、大小及结石情况,一般选择第11肋间或第12肋缘下,腋后线至肩胛下线的范围为穿刺点,最常穿刺肾后组肾中盏[6]。在超声引导下用18G肾穿刺针穿刺目标肾盏成功后置入穿刺导丝,沿导丝用筋膜扩张器扩张至16F,再换用套叠式金属扩张器扩张通道至24F,沿工作通道置入经皮肾镜找到结石,采用COS-01系统或Cyberwand双导管碎石机开始碎石清石,术中持续泵入生理盐水(流速350~400mL/min),使用COS-01时根据结石硬度、位置选择超声、气压弹道以及钬激光碎石,清石后放置D-J管作内引流,留置14F或20F肾造瘘管,另有14例结石相对简单、输尿管无梗阻、出血少、术前无尿路感染的患者未留置肾造瘘管。有15例大体积结石采用了双通道处理。1.3 术后处理 术后常规应用敏感抗生素及止血药2~7天,术后1~3天复查KUB,根据情况决定是否拔除造瘘管。若残留结石D>1cm则间隔1周再次取石,若D<1cm则行ESWL术。PCNL术后4周门诊拔除D-J管。2 结 果 152例患者均一期成功建立皮肤肾脏通路,147例行一期碎石术,4例行二期碎石术(术中出血),1例转为开放手术(并发气胸)。133例一期单通道碎石,14例一期双通道碎石(结石过大),4例二期单通道碎石。采用大功率钬激光碎石18例,超声碎石85例,超声联合气压弹道碎石22例。平均手术时间钬激光碎石46±17min,超声碎石65±28min,超声联合气压弹道碎石72±25min。一期清除结石125例(89.2%),17例术后结合ESWL排净,10例有少量结石残留。术后平均住院时间7.6天。术中无水中毒、无毗邻脏器损伤。3例术前考虑为感染性结石的糖尿病患者(其中1例术后应用胰岛素泵),术后发热最高达39.6℃,应用亚胺培南积极抗感染治疗后体温降至正常。术前15例肾功不全患者,术后3个月复查血肌酐恢复正常。无死亡病例。术后随访2~24个月,无肾盂输尿管狭窄或肾萎缩病例。3 讨 论 从上个世纪80年代起经皮肾镜取石术在国内开展至今,已逐步成熟并且成为了治疗肾结石尤其是鹿角形结石、巨大结石以及肾多发结石的主要有效手段。现国内普遍摒弃了传统的28~34F大通道PCNL,而12~16F的微创经皮肾镜(minimally invasively percutaneous nephrolithotomy, MPCNL)使碎石取石器的应用受到限制,手术时间长,不适合直径大于2cm的复杂性结石的治疗[5]。24F的标准通道PCNL在具备传统PCNL大通道视野好、手术时间短等优点的同时,又极大的减少了术中大出血、术后漏尿等并发症 [7]。本组66例患者均采用24F的标准通道,一期结石清除率为89.4%,无严重并发症。PCNL成功的关键是建立合理的经皮肾穿刺通道。目前建立通道的方法包括X线或超声引导,理想的入路仍选择在肾背侧无血管区,由肾盏穹窿部进入集合系统。X线和超声定位各有优缺点,传统的经皮肾镜手术采用X线引导建立皮肾通道,定位准确,操作简单,显示直观,尤其适用于无积水的结石,但其需要设备较昂贵,长时间X线暴露对术者和患者有伤害。超声引导最大的优点是无辐射,无需防护装备及设施,避免了对患者及医护人员的损害,费用低,可提供穿刺肾脏的内部结构、各组肾盏及结石的位置、肾及肾盏的皮质厚度、可对穿刺路线通过的结构进行实时监测,辨别集合系统与血管,还可尽可能的避免损伤肾段间血管,避免减少出血及相应并发症的发生[8],尤其对于X线不显影的阴性结石,其地位不可替代。有最新的对比研究表明超声组的平均出血量及并发症发生率比X线组少,两种引导穿刺方法下的PCNL均具有穿刺准确性好、效率高、并发症少等优点[9]。近些年来,国内越来越多的单位开始采用超声引导建立皮肾通道。但大多数泌尿外科医生对超声不熟悉,初学者对肾脏及其周围脏器解剖的超声影像特点的掌握需要一个过程。有研究表明,B超引导下建立经皮肾通道是个渐进的过程,完成30例后即能较熟悉的掌握B超下PCNL并缩短手术时间[10]。另外,我们建议多发及铸形结石可行CT三维重建协助通道选择。现在有超声的实时GPS定位穿刺系统,但价格昂贵,不适合推广应用。本组患者均一期成功建立经皮肾通道,与操作者娴熟的超声技术的掌握相关。国产碎石机CQS-1可在经皮肾镜术中根据实际情况将超声、弹道、钬激光三种碎石方式快速组合,缩短手术时间,提高一期清石率,减少并发症。在本组病例中,对于较硬结石,且位于肾盂输尿管交界处或结石周围组织水肿严重者,采用大功率钬激光碎石,效果比气压弹道的机械碎石为好,它有类似融石的效果,能快速地将结石碎成粉末,对周围软组织产生的间接作用力小,可明显减轻对狭窄部位或已严重水肿组织的损害[11],并且在碎石的同时可处理软组织病变,如肾盂输尿管交界处狭窄等,避免了二次手术的痛苦[12],但其操作风险较大,要求手术医师对经皮肾镜技术和所应用的物理能量有充分的理解和娴熟的掌握。Cyberwand双导管超声碎石清石系统采用超声能源,仅用单一手柄连接中空双导管碎石探针,利用自由振子专利技术完美地将单一超声能源转化为高频超声与低频冲击相结合的超强动能,碎石效率高,排石空间大,操作简单,2006年在全美泌尿科年会(AUA)上首次推出,就以其新颖优异的性能受到广泛关注和好评。Kim等[13]通过体外模型进行碎石试验发现,经皮肾镜双导管超声碎石清石系统的碎石时间显著短于EMS系统且无设备故障及过热或阻塞等现象。综上所述,彩超引导下经皮肾镜微创治疗上尿路结石,具有安全,易操作,高效,可重复取石,术后恢复快,住院时间短,并发症少等优势,可取代绝大部分肾结石的传统开放手术。基金顼目:辽宁省高等学校科技计划项目(2011225013)。参考文献:[1] Karakan T, Diri A, Hascicek AM, et al. 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老宋最近总是起夜,每次尿的不多,但总感觉没有尿干净,本以为天热喝水多,才导致尿频,没有在意,但不久出现排尿突然中断,伴排尿痛,并放散到大腿内侧,这下老宋有些坐不住了,他急忙来到医院,医生经过检查,确诊老宋得了前列腺增生症,伴有蚕豆大小的膀胱结石。大连医科大学附属二院泌尿外二科主任李先成介绍,前列腺增生是老年常见疾病,发病高峰是55岁到65岁之间,最常见的表现是夜尿频,也就是老百姓常说的起夜,往往被人忽视,随着疾病的发展,前列腺继续增生,膀胱内的尿液排出不畅受阻,残尿较多,尿液中的结晶小颗粒物质沉淀析出,形成结石的核心。随着时间的推移,尿液中的有形成分围绕着核心聚集逐渐形成结石,膀胱结石是前列腺增生导致的后果,发生率在10%。患者往往对膀胱结石很恐惧,但是却忽视了前列腺增生这个病因,临床上很多患者就医时明确表示,只对膀胱结石行手术治疗,对导致结石的前列腺增生,坚决不手术。这样过不了多久,结石会很快的复发。在前列腺增生伴发膀胱结石的患者,如果放弃治疗,疾病的进展明显加快,因为膀胱结石在膀胱排空尿液的过程中,被推挤到尿道内口,造成排尿过程突然中断,需要变换体位才能继续排尿,会导致尿路感染和尿储留,尿储留和尿路感染,又反过来加重尿路结石的增大,严重的患者会出现肉眼血尿。轻度前列腺增生,可以暂时不用服用药物,一般每半年复查超声一次就可以,中度前列腺增生,需要口服哈乐和保列治等药物治疗,对伴有膀胱结石和血尿,尿储留的重症前列腺增生患者,需要手术积极治疗,尤其对伴有血尿的患者,可以通过检测血液中的前列腺特异性抗原,除外前列腺癌。治疗前列腺增生伴结石的方法是微创手术治疗,用肾镜或膀胱镜,经尿道口进入膀胱,将结石用激光或气压弹道击碎后,吸出体外,再用电切镜或离子束刀的手段,切除增生的前列腺组织,类似从苹果核切到苹果皮儿。达到排尿通畅的目的。
张女士最近遇到了烦心事儿,三年前体检时发现右肾长了囊肿,大小约4.5厘米,因为不胀、不痛也就没有在意,一年前听人说某医院不住院、不开刀就能将肾囊肿液抽掉治好肾囊肿。张女士满心欢喜的做了囊肿抽吸治疗,哪知道,几天前体检发现,做过手术的右肾又长出大小约5.2厘米的囊肿,这囊肿怎么治疗后不减小反而增大了呢?这可把张女士急坏了,这次手术后复发的囊肿该不该再次治疗呢?不治疗会对肾脏产生什么不利的影响呢?如果治疗后再复发该怎么办呢?带着满腹的疑问,张女士来到了大连医科大学附属第二医院泌尿外科找到李先承主任。听了张女士的病情介绍,李主任介绍说,肾囊肿是一类来源于肾小管的憩室,分类比较多,临床常见的单纯性肾囊肿,可以没有症状,但大于五厘米以上的囊肿,因对肾脏产生局部的压迫症状,可有腹部及腰背部间歇性的钝痛,还可以并发尿路感染,引起梗阻,结石等并发症,极少数肾囊肿还有恶变的可能。肾囊肿随着年龄的增长,发病率逐渐增加,20岁以下几乎没有单纯性肾囊肿,30到40岁之间肾囊肿的发病率为10%左右,到了80岁,肾囊肿的发病率高达40%以上,大于五厘米以上的囊肿,因为对肾脏组织会产生局部的压迫,对身体产生影响,需要手术治疗。治疗肾囊肿最简单方法就是囊肿穿刺硬化术治疗,可以达到张女士说的不住院,不开刀,但这种方法的复发率为30%-78%,用95%的无水酒精为硬化剂,由于酒精有可能被囊吸收,而影响肾皮质功能,如果术中或术后无水酒精外溢,也可以产生疼痛等副作用,所以目前不主张用此类方法作为肾囊肿的主要治疗手段,只适合老年,高龄,体质差,对腔镜手术不耐受等特定人群。腹腔镜治疗肾囊肿是去顶减压术,是目前治疗对于肾实质表面外向性生长的单纯性囊肿是主要的治疗方法。由于是做的是肾囊肿壁的大面积开窗引流,要切掉大部分的囊肿壁,所以术后疗效可靠,一般不存在复发的问题。对于向肾实质内部的生长的囊肿(肾盂旁的囊肿),应用腹腔镜治疗有局限性,因为要突破肾实质深挖肾囊肿,手术风险巨大。目前主要开展输尿管软镜囊肿内切开引流效果更好。其最大的优点是无创,因为手术的入路是经过人体自然的腔道进入肾盂,在肾盂壁和囊肿壁之间切开肾囊肿壁,达到减压引流的目的。对于贯穿肾实质的囊肿,跟肾盂关系紧密的,也可以选择这个术式。针对张女士的囊肿术后复发,囊肿外向型生长且囊肿大于5厘米,还是考虑做腹腔镜囊肿去顶减压术,这类手术技术成熟,对肾实质几乎没有影响,而且一般不需要考虑术后复发的问题。听了李主任关于肾囊肿的详细介绍,张女士一颗悬着的心终于放下了!
临近7月传统意义上的夏天正一步一步走进大连,身处美丽的海滨城市,享受着沙滩、阳光的大连市民,也日益受到结石的困扰,大连是泌尿系统结石高发区,纵所周知,许多大连人都有吃海鲜喝啤酒的习惯,加上夏天气候炎热,汗液蒸发快,人体内环境相对缺水,人们又不愿意运动,还有正在上演的欧洲杯赛……诸多因素使得夏天的泌尿系结石的发病率是一年中最高的,据大连医科大学附属医院泌尿外科李先承副教授的不完全统计,六月份的结石住院患者就比上个月增加了30%。那么我们如何摆脱泌尿系结石的困扰呢?首先,很多泌尿系结石的病人都有不喜欢饮水的习惯,有研究表明,通过养成多饮水习惯而能使尿量增加50%的话,可使结石复发率下降约86%,可见多饮水的重要性。养成多喝水的习惯以增加尿量,称为“内洗涤”,有利于体内多种盐类、矿物质的排出。大量饮水能起到稀释尿液,冲洗尿路,防止结石形成的作用。饮水本身即有利尿作用,愈饮愈有口渴感,久而久之即可养成习惯。此外,饮水要注意均衡,夜间尿液浓缩,所以要保持夜间尿量,除睡前饮水外,夜间起床排尿后宜再饮水。其次,要适量运动,平时要多活动,如散步、慢跑、做体操等。体力好的时候还可以原地跳绳,同样有利于预防泌尿系结石。有研究表明,长期卧床的病人,患结石的风险是正常人的4-5倍,多见于偏瘫,血栓和骨折的病人。第三,均衡饮食很重要,很多结石的患者常常会问医生:饮食应注意些什么?从结石的部分成因研究我们得知,饮食习惯在防止结石继续生长和复发方面确实起到一定作用,结石形成的物质成份,结石形成过程中的促进物和抑制物,都可能由食物代谢产生,代谢产物还可影响尿液成分和PH值,从而影响结石的成核和生长。根据结石成分调查统计,我国的尿石80%-84%为草酸钙结石,一般来说,含草酸钙较高的食物最好少用,忌食菠菜、欧芹、芦笋、草莓、李子、浓茶、巧克力以及各种干果(核桃、栗子、花生等,质地越硬,含草酸越多)。此外,精制食糖及其制品也可增加尿钙产生,结石患者也宜加控制。结石的另一重要成分是尿酸结石,约占8%,多见于痛风病人,尿酸结石患者应忌食动物内脏和酒类;限食肉、鱼、虾类,壳类海鲜,每日不超过100克;少食蘑菇、豆类。蛋、奶中的嘌呤含量很低,可以食用,以补充人体所需的蛋白质。此外,饮酒也可增加尿酸水平,酒后还易引起尿的浓缩,不宜过量饮用。动物蛋白对人体营养很重要,但如果经常上饭馆,大鱼大肉吃得多,就会增加尿中钙、草酸的排泄,极易形成肾结石,据研究,结石患者50%以上的尿钙、草酸盐都是来源于动物蛋白,而如果一点动物蛋白都不吃的话,又会引起营养不良。此外,泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素,并直接关系到尿石症的防治效果。由变形杆菌、葡萄球菌和链球菌等造成的尿路感染容易诱发结石,这些细菌能将尿素分解为氨,使尿变成碱性,易使尿酸盐沉淀而形成结石。所以,及时治疗泌尿系感染对预防结石复发十分重要。如果不幸得了泌尿系结石,也不要害怕,现在治疗手段很多,比较小的结石可以用中药金钱草和海金沙泡水服,有利于排出体内细小的结石。比较大的结石,目前有包括微创手术在内的多种较为成熟的治疗方法,90%以上的尿路结石可以通过微创手术(如:体外冲击波碎石、输尿管镜碎石、经皮肾镜取石术等)获得了良好的治疗效果。以往肾结石患者往往需要开放手术治疗,切口达十几公分,出血多、创伤大、肾功能损害严重、术后恢复慢;且切断肌肉,影响术后运动功能;引起肾周广泛粘连,再次手术非常困难。经皮肾镜术是通过建立从皮肤到肾集合系统的手术通道,经过皮肤不到1厘米的小切口,放置内窥镜进入肾盏和肾盂内,对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法。常用的碎石工具有超声碎石、气压弹道碎石等,结石粉碎后通过吸引器吸出或灌注水泵冲出体外。经皮肾镜技术是腔内泌尿外科技术的一个重要部分,尤其在治疗上尿路结石方面,与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为现代主要的治疗方法,已经彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。近年来随着临床实践和经验的积累,技术及器械的改进,其操作方法有了很大的发展,治疗范围逐步扩大。大连医科大学附属医院的腔内微创治疗肾结石技术已经达到国内先进水平,李先承副教授运用经皮肾镜和输尿管镜技术已经为近百例大连市民解除了结石的困扰。
随着人们生活水平的提高及生活习惯的改变,越来越多的肾结石患者出现在我院门诊,患者,本院家属还有非专科的医护人员对于肾结石的处理,尤其是微创治疗有着很多疑问,那么这篇文章我就把肾结石的微创手术-经皮肾镜取石术(PCNL)介绍为大家。目前大家最关心的是微创手术的优势,比较一下微创手术相对于开放手术的优势:微创手术特点:1创伤小:病人身上见不到刀口或仅有长不到1cm的切口,而开放性手术将留下15-20cm的伤口;2.恢复快,微创手术的当天或第2天就可下床活动,不需像开放性手术那样,术后卧床3-5天或更长时间才能活动。因为损伤小,出血少,故微创手术往往不需输血。多饮水是预防尿路结石的简单方法。3.痛苦轻,并发症少微创经皮肾镜取石术的适应症: 1、所有需开放式手术干预的结石,包括单发和多发性结石、鹿角状结石; 2、开放式手术后残留和复发性结石; 3、有症状的肾小盏结石或息室内结石; 4、体外冲击波无法粉碎及治疗失败的结石; 5、输尿管上段梗阻较重或直径>1.5cm的大结石; 6、输尿管上段结石息肉包裹及输尿管迂曲,体外冲击波碎石无效或输尿管 镜手术失败结石; 7、特殊病人的肾结石:包括:小儿及肥胖病人的肾结石;肾结石合并狭窄;孤立肾合并结石梗阻;马蹄肾合并结石梗阻;肾移植合并结石梗阻;无萎缩肾、无积水肾、感染性结石。下图是泌尿系结石的一般腔镜手术处理入路下面我从比较专业的角度介绍一下经皮肾镜取石的过程及相关问题(1)经皮肾径路选择 如果要处理的结石位于下盏,那么直接进入下极后盏。肾盂结石可经中盏或上盏进入,提供直接的入路,上盏和中盏结石,必要时需经肋间造瘘。(2)穿刺方法 皮肤作小切口,用18号针穿刺抽出尿,留置相关导丝(3)经皮肾通道扩张 经工作导丝推入肾造瘘外鞘,到达集合系统。(4)肾镜操作 经外鞘使肾镜进入肾集合系统并寻见结石。如果结石直径小于1cm,可用取石钳将其取出。大结石需粉碎再取。取下结石块后,用可弯性肾镜检查整个集合系统,了解有无结石残留。(5)肾造瘘管 PCNL结束前顺行插入D-J管和肾造瘘导管。(6)术后处理 术后24~48小时,行KUB检查,了解结石取出情况。如残留结石在0.4cm以下可考虑自行排除,不作处理。(7)疗效 治疗肾下盏结石,PCNL成功率明显高于ESWL术。取石过程中,难免冲洗液渗入腹膜腔和后腹膜。轻度的液体外渗,用利尿剂2~3天则可解决。少数情况下外渗液较多,需行引流。以下是手术前后肾铸型结石的KUB平片对比肾盂铸型结石术前照片肾盂铸型结石术后照片 目前我院泌尿外科通过经皮肾镜取石,辅以ESWL,近年来已治疗相当数量的肾结石患者,治愈率90%,目前我们应用的是经皮肾镜钬激光碎石取石,说到钬激光,我院泌尿外科是全国最早应用钬激光的科室,并早已广泛应用于膀胱肿瘤,膀胱结石等疾病。希望这篇文章能给广大的医护人员带来方便,也给广大的肾结石的患者带来福音。 大连医科大学泌尿外科 2010.10.15
目的:通过尿动力学检查对前列腺增生症合并糖尿病患者的下尿路症状评估,分析尿动力学的表现,对该类型患者作出合理的治疗与处理。方法:99例行PKRP治疗的BPH患者,下尿路症状病史1~18年,均行肛门指诊,PSA检测,B超、KUB和IVU以及尿动力检测。分成两个组,BPH伴糖尿病患者32例(糖尿病组),年龄60岁-86岁,平均年龄(73.75±2.38岁),糖尿病史1个月~20年,平均(11.23±6.46年)。单纯BPH患者67例(对照组),年龄59岁~87岁,平均年龄(72.52±7.15岁)。两组均排除下尿路及盆腔手术史及前列腺癌和神经源性膀胱以及伴有颅脑脊髓等神经系统病变。对两组的尿动力学结果进行对比分析。统计分析:计量资料用X±S表示,采用SPSS11.5统计学软件,组间率比较采用秩和检验和卡方分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果:糖尿病组和对照组部分尿动力学的比较,糖尿病组32例,膀胱感觉减退17例(53%),顺应性增加9例(28%),不稳定膀胱17例(53%)。对照组67例,膀胱感觉减退22例(32.8%),顺应性增加8例(11.9%),不稳定膀胱26例(38.8%)。P值分别是0.044、0.046、0.130。糖尿病组和对照组尿动力学检查结果计量资料比较,糖尿病组32例,FDV 208±2.97/ml,MCC243±2.50/ml,BC15.25±3.588/ ml/cmH2O,PVR159±1.78/ml,P max73.50±0.34/kPa,Qmax3.5±0.94/ml。对照组67例,FDV143±1.77/ml,MCC239±1.89/ml,BC17.2±1.59/ ml/cmH2O,PVR68±1.56/ml,P max95±0.89/kPa,Qmax6±0.98/ml。P值分别是0.004,0.441,0.925,0.005,0.053,0.002。结论:前列腺增生症合并糖尿病患者膀胱感觉减退较对照组相比较具有统计学意义. 膀胱顺应性较对照组有所增加,具有统计学意义.前列腺增生症合并糖尿病患者初始尿意容量、残余尿、最大尿流率较单纯前列腺增生症患者为低,具有统计学意义,可见糖尿病加重了前列腺增生症患者的膀胱功能障碍,尿动力学检查对于BPH合并糖尿病患者具有重要的临床参考价值。
1病历资料原发泌尿系的淋巴瘤少见,2009年8月大连医科大学附属第一医院泌尿外科收治1例,现报告如下:男,69岁,以全程无痛血尿5天为主诉于入我院。入院后行双肾CT检查提示,右肾盂内见高密度肿块,CT值44HU,大小约2.5×2.3cm,增强扫描均匀强化,三期分别为52HU,74HU,77HU,考虑为右肾盂癌。盆腔CT提示,盆腔实质占位,在直肠左,前列腺上方,膀胱后侧,可见较大的块状影,CT值45HU,直径6.52×5.81cm,密度均匀,与周围脂肪间隙欠清晰,与前列腺上缘紧贴,推挤直肠右移,上段肠管未见梗阻征象,盆腔未见肿大淋巴结,增强CT病灶轻度均一强化,动脉期CT值53HU,静脉期和延迟期CT值66HU有一定的延迟效应,病灶与直肠左侧壁界限不清,壁略有增厚,考虑盆腔内实质肿块,直肠间质肉瘤可能性大。肠镜,结肠多发息肉,直肠、乙状结肠炎,内痔。IVU提示膀胱上缘受压征象,右肾盂显影欠佳。行手术治疗,术中见肾盂内灰白鱼肉状物与正常肾组织无明显界限,术中冰冻回报“肾小细胞癌”。故清扫肾及腔静脉周围淋巴结,在髂血管分叉处腹膜上可扪及2.8×2.0cm质硬肿物,予以切除。术后病理回报:右肾小细胞恶性肿瘤,游离输尿管未见肿瘤累计,腹膜结节为小细胞恶性肿瘤转移。具体见图1:异形细胞LCA标记为膜阳性(SP×400)肾内异形淋巴细胞弥漫浸润,瘤细胞体积大,圆形,卵圆形,细胞核呈泡状。图2:LCA大部分细胞胞膜阳性(SP×200)镜检见肿瘤细胞大小较一致,排列密集,弥漫分布。免疫组化结果:LCA灶状(+)具体见图1和图2,CD20(-),CD79a(-),CD3(-),CD45RO(-),Vimentin(-),CgA(-),Syn(-),Keratin(-),S100(-),NSE(-),初步考虑:恶性淋巴瘤。2讨论:肾原发性淋巴瘤(primary renal lymphoma. PRL)罕见,仅占结外原发性恶性淋巴瘤的0.7%[1]。国外有70余例报道,国内仅见零星报道。淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤,根据组织病理学特征分为霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金病常累积局限的向心分布的淋巴结,病变沿相邻淋巴结进展,发生淋巴结外病变者不足10%,故泌尿和男性生殖系统淋巴瘤少见此型,非霍奇金淋巴瘤病变范围广泛,淋巴结外病变多见,结外淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤为主,90%以上继发,原发淋巴瘤罕见。许多学者多肾脏是否存在远原发性淋巴瘤尚有质疑,因为①肾脏本身并不存在淋巴组织②肾脏是结内淋巴瘤结外转移最常见的部位,其占淋巴瘤结外转移的30%-50%[2]③“肾脏原发性淋巴瘤”的尸检资料显示,患者多数具有肾外淋巴瘤[3],但有两位学者各对一例肾脏原发性大B细胞性淋巴瘤的随访结果证实,肾脏确实存在原发性淋巴瘤[4]。肾脏原发性淋巴瘤的主要诊断依据是①肾脏内有弥漫成片,形态一致的淋巴瘤细胞浸润②肿瘤主要位于肾脏内,肾包膜及周围脂肪组织也可见瘤细胞浸润③患者全身浅表淋巴结和深部淋巴结不肿大④无白血病性血象及骨髓抑制的表现[5]。因为影像学检查无特异性,手术取病理才能最后确诊。本病预后不佳,生存期平均半年[6],比较公认的治疗方法是肾切除加化疗和(或)放疗。
LUTS包括储尿期症状和排尿期症状,其中储尿期症状为尿频、尿急、夜尿增多和急迫性尿失禁,排尿期症状为尿线细、排尿中断、尿后滴沥和尿潴留等。引起LUTS的原因大致分为两大类:逼尿肌功能障碍和下尿路梗阻。为明确女性下尿路功能障碍的诊断和治疗,2008年3月至2009年9月对78例女性LUTS患者进行尿动力学检查,现报告如下:1 资料与方法 本组78例,年龄21-86岁,平均64岁,病程2个月-30年,平均8年.使用MMS公司Solar尿动力学仪检查项目:尿流率,同步膀胱压力容积流率,肛门括约肌肌电图测定[1]。先行尿流率测定,B超测膀胱残余尿量.患者取半卧位,无菌条件下插入F8双腔导尿管监测膀胱内压(Pves),F1直肠测压管置入直肠内测定腹腔内压(Pabd),以耻骨联合上缘水平的大气压为零点,对各压力线进行调零,生理盐水按匀速(50ml/min)泵入膀胱,部分患者因膀胱激惹应减低灌注速度.先行充盈性膀胱压力测定,了解膀胱容量,顺应性及逼尿肌的收缩情况.然后行腹压漏尿点压力(ALPP)测定,如患者无尿急及逼尿肌不稳定,膀胱充盈至200ml左右,此时要求患者缓慢屏气提高腹压(Valsalva试验),直到可见尿道口有尿液流出,此时膀胱内压即为ALPP.如不能诱发漏尿,令患者咳嗽,至有尿漏出记录,如仰卧位无漏尿出现,即令病人站立咳嗽,至有尿漏出;如果此时仍无漏尿出现,则将导尿管取出,令病人屏气或咳嗽,观察有无漏尿现象,并以所测得的腹压作为ALPP的参考.诊断标准:根据PQ图判断膀胱出口有无梗阻,根据肛门括约肌肌电活动判断尿道外括约肌协调性,不稳定膀胱:储尿期出现自发或诱发逼尿肌收缩伴有明显的尿意。膀胱颈梗阻:排尿时逼尿肌收缩良好,同步透视膀胱颈不开放、开放不全,肌电图显示无明显逼尿肌外括约肌协同失调,PQ图显示膀胱出口梗阻。压力性尿失禁:Ⅰ型ALPP>120 cmH2O,Ⅱ型ALPP90-120 cmH2O,Ⅲ型ALPP<60 cmH2O,Ⅱ/Ⅲ型ALPP60-90 cmH2O.2 结果 78例Qmax为20.3-45.5ml/s,平均33.5ml/s,其中不稳定膀胱者2例.逼尿肌无抑制收缩压7cmH2O,不伴有同步漏尿现象,尿动力学检查诊断膀胱出口无梗阻和排除急迫性尿失禁. 膀胱颈梗阻28例;子宫阴道下垂伴下尿路梗阻21例;压力性尿失禁18例,其中Ⅰ型5例,Ⅱ型3例,Ⅲ型3例,Ⅱ/Ⅲ型7例,正常9例. 根据尿动力学检查结果进行药物治疗和手术治疗两种治疗方法,均取得良好疗效,其中TVT手术治疗18例,术后尿失禁均明显改善;妇科手术治疗子宫阴道下垂伴下尿路梗阻21例,术后均得到改善,12例行膀胱颈梗阻电切术,术后效果良好。3 讨论女性下尿路症状由多因素引起,值得注意的是同一病因可以表现为不同的临床症状,而同样的临床症状可由不同的病因所致。尿动力学检查可明确患者下尿路症状产生的原因,通过膀胱测压、压力流率、膀胱逼尿肌.尿道外括约肌协调性检查和漏尿点压力检查,辅以AG 图、Linp—URR图可以充分了解下尿路功能状态。依据发生原因,女性尿失禁可分为压力性尿失禁,急迫性尿失禁和充溢性尿失禁等.国际尿控协会( International Continence Society,ICS)将压力性尿失禁定义为腹压突然增加时(如咳嗽、打喷嚏、大笑、剧烈运动)尿液不自主由尿道外口流出,其特点是尿液的流出不是由逼尿肌收缩和膀胱壁对尿液的张力压引起[2]。临床以肥胖中年经产妇多见,可能的发病因素包括分娩及其损伤,阴道和尿道的手术及其组织功能障碍等。根据发病机制可分为三种类型,I型和II型合称解剖性尿失禁,是由于盆底支持组织松弛致膀胱底部和近端尿道活动度增大、向下移位导致腹压增加时膀胱尿道压力传递比率降低,膀胱内压暂时高于尿道内压,于是发生尿失禁,III型是由于尿道内括约肌功能障,其诊断主要依靠临床症状学诊断和尿流动力学检查。压力性尿失禁手术正是通过提高膀胱颈和尿道中段,降低尿道高移动性而发挥治疗作用。本组18例患者中Ⅲ型及Ⅱ/Ⅲ型共有10例,行膀胱颈悬吊术,随访0.5-1.5年,有效率100%.临床上尿道内括约肌缺陷和尿道移动度增加并存的患者,称为混合型,临床上仅根据病史,临床表现及体格检查或其他一般的检查对SUI往往较难做出正确的评价,影像尿动力学在进行尿动力学检查时,通过影像记录膀胱和尿道的活动情况,较为准确,但该方法设备昂贵,尚未在基层医院开展[3].急迫性尿失禁是指伴随或由突发的尿急导致的不自主漏尿,其特点为存在逼尿肌无抑制收缩,患者无法抑制,出现尿意急迫感和尿液漏出。急迫性尿失禁可因咳嗽!大笑等诱发逼尿肌无抑制收缩,从而出现尿失禁,在尿动力学上表现有逼尿肌无抑制收缩,并与漏尿同步.本组78例,出现逼尿肌无抑制收缩2例,收缩波较低(7cmH2O),收缩时无漏尿现象,急迫性尿失禁以药物,膀胱训练,电刺激治疗为主,而压力性尿失禁以手术治疗为主,充溢性尿失禁是指尿溢出与膀胱过度充盈有关,患者表现为尿频、尿淋漓不净、尿潴留等下尿路症状在行尿流动力学的检查的过程中,观察膀胱顺应性和稳定性,鉴别有无不稳定膀胱和急迫性尿失禁[4]。近年来,随着尿动力学检查技术的进步和推广,其在女性SUI中的作用越来越受到人们的重视]。CMG和PQ检查对确定尿道关闭功能障碍原因的鉴别诊断有一定的价值。较为典型的鉴别诊断就是膀胱过度活动症(0AB)。0AB患者尿动力学显示膀胱感觉敏感,容量较小,充盈期多有逼尿肌不稳定。而女性SUI患者则膀胱感觉容量基本正常,尿道功能下降,充盈期较少有逼尿肌不稳定. 本组78例患者中,有2例为不稳定膀胱,由于不稳定膀胱逼尿肌兴奋过高,使储尿期膀胱压升高,刺激膀胱压力感受器,引起排尿反射提前出现,导致女性尿频,尿急,每次尿量减少,严重的不稳定膀胱或合并尿道压下降时可出现尿失禁[5]. 女性膀胱出口梗阻的主诉症状多种多样,大致上可分为梗阻性症状和刺激性症状,文献报道女性排尿困难多数有膀胱功能障碍[6].排尿困难的原因有膀胱逼尿肌收缩功能减退和膀胱出口梗阻。膀胱出口梗阻可分为机械性梗阻和非机械性梗阻。机械性梗阻中多见的是尿道远端狭窄. 非机械性梗阻以膀胱逼尿肌尿道括约肌协同失调为主。功能性的逼尿肌外括约肌协同失调亦称获得性排尿障碍,一般较常见于儿童及青少年,成年人的发病率最近报道仅2%[7]。其病因可能与反复尿路感染有关,目前尚不清楚到底是先有排尿障碍,引起尿潴留,导致反复尿路感染,还是反复尿路感染是诱因,由于尿路感染,排尿时疼痛,刺激外括约肌和盆底肌肉收缩,反复发作,最终导致获得性排尿障碍。本组出现功能性逼尿肌外括约肌协同失调的16例亦均有反复尿路感染史. 总之,尿动力学检查能了解患者逼尿肌的功能状态以及是否存在膀胱出口梗阻,是诊断女性下尿路症状的精确方法和必要手段。
泌尿外科医师临床工作中的人文关怀大连医科大学附属第一医院泌尿外科 李先承泌尿外科医师工作繁忙而辛苦,在医疗界被戏称“疏通下水道”的,因为每天都跟肾、输尿管、膀胱打交道,时常搞得一身尿味,尤其在夏天行膀